Spett.le Anastasis soc. coop.
Via Amendola 12, 
40121 Bologna

Fax 051 2962120

Buono d’Ordine Speciale con IVA 4%

INTESTAZIONE DELLA FATTURA

Nota: La fattura, così come gli altri documenti, devono essere intestati alla persona con disabilità
Nome	Cognome	
Indirizzo	
CAP		Città	Provincia 	
Telefono	Fax	E-mail	
Codice Fiscale	
  RECAPITO PER LA SPEDIZIONE    (compilare solo se l’indirizzo della spedizione è diverso da quello della fattura)
Nominativo/Ente	
Indirizzo	Tel.	
CAP	Città	Provincia 	
Codice	Descrizione prodotto	Costo unitario	Quantità	Costo complessivo	

					

					

In conformità al Dlgs 196/03 sulla privacy dei dati personali, La informiamo che il titolare del trattamento dei dati è Anastasis Soc. Coop. che garantisce che i suoi dati saranno trattati con la massima riservatezza, non saranno ceduti o comunicati a terzi, se non per iniziative promozionali in cooperazione con organizzazioni del settore. Lei potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 (accesso, correzione, cancellazione, opposizione al trattamento, ecc) rivolgendosi direttamente ad Anastasis.

	Totale Imponibile		
	IVA 4 %		
	spese spedizione 	 € 7,80 	
	Totale Complessivo*		

Allego i seguenti documenti:

•	Modulo di Autocertificazione del possesso di:
o	Certificato di invalidità rilasciato dalla Azienda Sanitaria Locale di competenza territoriale.
o	Prescrizione autorizzativa di un medico specialista della suddetta Azienda Sanitaria Locale, che indichi che il prodotto per cui si chiede l'agevolazione è effettivamente necessario alla persona con disabilità a migliorare o garantire l'autosufficienza e l'integrazione.
•	Fotocopia del documento di identità del firmatario.

Data:	   Firma leggibile: 	

Se minorenne o sotto tutela la firma va fatta da uno dei genitori oppure dal tutore o da chi ne fa le veci.